门诊病历书写规范(门诊病历书写规范ppt)

《病历书写标准》网上哪里有卖，质量比较好的？

主张你看医院里的，由于每个医院都有一个标准

有关《病历书写根本标准》的最新规则有哪些？有关病历书写根本标准

卫生部为标准我国医疗组织病历书写行为，进步 病历质量，保证医疗质量和医疗安全，依据《医疗事故处 理法令》有关规则，2002年印发了《病历书写根本标准 (试行）》以下简称《标准》）。 《标准》实施7年多来， 在各级卫生行政部门和医疗组织的一起【文凭百科】美国洛马林达大学毕业证书款式展现版别尽力下，我国医疗 组织病历质量有了很大进步。在总结各地《标准》实施情 况的基础上，结合当时医疗组织办理和医疗质量办理面对 的新形势和新特点，对《标准》进行了修订和完善，拟定 了《病历书写根本标准》。 《病历书写根本标准》自2010年3月1日起实施。我 部于2002年公布的《病历书写根本标准试行）》卫医 发〔2002〕190号）一起废止。

1门(急)诊病历内容包含门(急)诊病历主页(门(急)诊手册封面)病历记载化验单(查验陈述)医学影像查看材料等。

2门(急)诊病历主页内容应当包含患者名字性别出世年月日民族婚姻状况职业工作单位住址药物过敏史等项目。

3门诊手册封面内容应当包含患者名字性别年纪工作单位或住址药物过敏史等项目。

1病历书写是指医务人员经过问诊查体辅佐查看确诊医治护理等医疗活动取得有关材料，并进行概括剖析收拾构成医疗活动记载的行为。

2病历书写应当客观全面实在精确及时完好标准。

3病历书写应当运用蓝黑墨水碳素墨水，需复写的病历材料能够运用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当契合病历保存的要求。

4病历书写应当运用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状体征疾病称号等能够运用外文。

5病历书写应标准运用医学术语，文字整齐，笔迹明晰，表述精确，句子通畅，标点正确e799bee5baa6e59b9ee7ad9431333433626432。

6 病历书写过程中呈现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记载清楚可辨，并注明修正时刻，修正人签名。不得选用刮粘涂等办法掩盖或去除本来的笔迹。上级医务人员有查看修正下级医务人员书写的病历的职责。

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门诊病历模板1急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3天前因受凉后呈现流涕咽疼，无咳嗽咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加剧，来诊。体查看：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸【美国费耶特维尔州立大学毕业证对比款式】活动两边平等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齐，无心音割裂，无额定心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平整，无压疼。 2上感1主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后呈现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无厌恶吐逆。体检双肺，呼吸音清，无啰音。 ，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音.3上感2主诉咽痛伴吞咽痛3天。现病史患者3天前呈现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛全身乏力，无张口困难，无寒战抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压糖尿病”史，无“风湿性心脏病肾炎”史，无药物过敏史。体检一般状况可，体温37。心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。咽：咽隐窝无新生物。口咽黏膜显着充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后7a686964616fe58685e5aeb931333433623737壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀运动好。 4上感3主诉流涕咽疼2天现病史2天前，无显着诱因呈现流涕咽疼，未医治，今后症状逐步加剧，今来诊。体检心率：85次/分，心律齐，无心音割裂，无额定心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.5上感4主诉流涕咽疼2天现病史2天前受凉后呈现流涕咽疼，无厌恶及吐逆，无头疼，门诊病历

病历封面应将患者的名字性别年纪原籍职业住址等项填写清楚，年纪不能写“成”。如系新病就诊，应按初诊病历格局书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格局书写。初诊患者的病史及体格查看要求比较全面，以便复诊时参阅。门诊病历记载应当由接诊医生在患者就诊时完结。

既往史个人史家庭史等要求扼要记载与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）

体格查看：首要记载阳性体征及有意义的阴性体征）

体格查看：首要记载阳性体征改动和新的阳性体片发现）

开端确诊：确诊无改动者，不用再写确诊，确诊有改动者，应再写确诊。）

阵发性咳嗽636f7079e79fa5e9819331333335333137半月。

半月前受凉后开端咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少数的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，作用欠好。

既往有10年余缓慢咳嗽史，曾确诊为“缓慢支气管炎”，不吸烟。否定肺结核病史。

体格查看：BP 128/80mmHg,无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。

血常规：Hb120g/L,WBC 11.0×109/L,N 0.8, L0.2。

(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d×3

体格查看：一般状况可，双肺未闻及干性湿啰音。

胸片：双肺纹路增粗，无主质性病变，心影正常。

处理：1）复方甘草糖浆10Ml t.i.d×3