- Pleurisan - 如何写医疗记录？
住宅
病人，男，岁，汉族，已婚，北京，北京，“咳嗽，咳嗽，左胸疼痛，月”诊所的“左胸疼痛原因”收入医院。
患者咳嗽，咳嗽和小痰，在该月之前小。没有发烧，胸闷，窒息，没有喘息，左胸疼痛，吸气和咳嗽。在学校医院治疗，检查胸部，没有明显的异常，考虑肋间神经痛，螺丝，四川巴利唇疗，没有改善。后胸痛加剧，当左转时，疼痛更痛苦。他在医院前两周做了两周，检查血迹/，然后审查。胸部（..）显示“右肺部可疑结节，左胸腔积液，肺气肿，左肺变化，没有外部膨胀”。在新的一周之后，咳嗽和胸痛有所改善。现在进一步诊断并固化到医院。患者一直是自我污染，有意识，优惠券，自检体温，下午高，口干，饮食，正常睡眠。没有排尿，紧迫性，尿痛，没有血液，粪便习惯没有变化，有意识地减肥（没有体重）。
以前的历史：前（年）在北医科大学北医院服用链霉菌霉素后，在前任职能前。在年前（年）患有“急性肺炎”之前，体温高，胸痛高，他在空军施用后愈合。 “肝脏囊肿”在年前发现。在年份（年）之前被诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，但患者没有慢性咳嗽，咳嗽历史，未经处理。在我们医院的结核病之前（）以前。出院后服用了一半的药。在（年）之前发生“右视网膜退出”，右眼弱。 94年江汉大学毕业证样本 “慢性鼻炎，慢性咽炎”的历史一直是“慢性鼻炎，慢性咽炎”。 “前列腺增生，颈椎病变”，未治疗。赋予冠心病，高血压，糖尿病，肾病史，否认肝炎史和联系史，澳大利亚反阳性。链霉素到正面功能损伤，无食物过敏史。没有伤害史，没有输血史。疫苗接种是未知的。
个人历史：老师，在北京成长。拒绝流行病历史。不吸烟。
婚姻史：婚姻，情人和儿童的身体健康。
家庭历史：偏转家族性传播疾病和遗传史。
体检
时代/划分/
发展是正常的，身体薄，信心很清楚，以及病房，自我位，门诊病历书写样本图片和主题合作。全身皮肤，粘膜是自由的黄色和出血点，没有肝脏，蜘蛛。整个身体是浅淋巴结。骷髅是正常的，脸部没有水肿，双眼皮是自由的，水肿，口香糖略微苍白，没有充血，水肿，瞳孔的两侧等等等等。调整反射的照射。耳朵是正常的，外99年延边大学毕业证样本耳道，没有异常分泌门诊病历书写样本图片物，没有双乳突的柔软。当然，没有异常分泌，侧窦区域没有温柔。没有嘴唇的头发，没有植物，口腔粘膜没有溃疡，没有咽部的拥塞，双侧扁桃体没有肿胀。颈部没有阻力，没有颈部填充，没有异常颈动脉。管在空气中，甲状腺不大。左胸部略微坍塌，双侧呼吸运动是对称的，没有领带，没有推力，并且胸膜摩擦不是。双肺部清洁，左下边界的中间肋的肋骨，肩胛骨下角，右肺下边界位于锁骨的肋骨中，肋条的肋骨和肩胛骨的肋条。双肺呼吸声，没有言语，湿润松香，闻所未闻，干松香，闻所未闻，胸膜摩擦声。没有异常的区域，没有异常转弯，管道位于胸骨左侧的左锁骨中。，可以颤抖，心脏不是大，心率/点，法律强大，心脏很强，每个阀门听诊区域未知和病理噪音，无意地差。腹部扁平，没有胃肠和蠕动波，没有静脉曲张，腹部软腹部，无柔韧，抗跳，没有肌肉紧张，不间断，肝脾，无触感，负面，负面， 肝脏区域疼痛（ - ），移动性浊度（ - ），肠声/分裂，闻所未闻，闻名和噪音。没有检查肛门和外源生殖器。脊柱，四肢发育良好，活动良好，双下肢没有水肿，没有变速器。四肢肌肉力量，正常肌肉紧张，正常生理反射，'（ - ），双重'后（ - ），'（ - ）。
辅助考试
胸部（..）：右肺部可疑结节，左侧胸腔积分，肺气肿和左肺变化，无需外部膨胀。
血液水槽（）/。
初步诊断：
左胸疼痛原因
支气管膨胀？
右视网膜脱落
良性前列腺增生症
医生签名：
这种格式通过改变肺结核和eurneys。
完整的案例文章
医疗记录含有第一批疾病，入场记录，排放记录，疾病记录，手术记录。医疗记录是指医务人员通过咨询，检查，辅助检验，诊断，治疗和护理获得相关信息，以及诱导，分析和组织形成医疗活动记录。医疗记录的写作应该是客观的，真实，准确，及时和完整。医院医疗记录的写作应使用蓝色空白，碳油墨，门（紧急）诊断和需要写入的数据。医疗记录应以书面形式编写，清晰，准确，陈述和正确标点符号。当您在写入期间有一个印刷字时，您应该在错误的单词门诊病历书写样本图片上使用双线，不应覆盖或删除原始写作。应审查医疗人员和检测医务人员的医疗记录，由本医疗机构法律实行的医务人员进行审查，修改和签署。
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