门诊病历书写范文(中医)
中医门诊初诊记录
气喘10年，加重1周。
刻下症：此次1周前感冒再次发作，喘咳气逆，难以平卧，夜间尤着，痰多色白，伴心悸，面目浮肿，小便量少。
既往史：糖尿病史5年。
身材强壮，精神不好，桶状胸。舌暗红，舌胖，苔白滑，脉沉细。
胸部CT示：肺气肿。
患者气短喘息，劳则加重，面色恍白。这一次，由于外感风寒，外邪引起内邪，外寒内饮，肺失宣降，上逆咳喘。
中医诊断：喘证
外寒内饮，水饮凌心
西医诊断：肺气肿
治疗：解表散寒，泻雍平哮喘。
医嘱：休息休息，减少活动，避风避寒。
医师：花魂
科目：中医科
主诉:病史同前。
现病史：患者服用上述7剂中药后，咳喘好转，睡眠良好，尿液通畅，大便稀疏，乏力。
身材强壮，精神差，桶状胸。舌暗红，舌胖，苔白滑，脉沉细。
以上服用效果有效，症状有所改善，但大便稀丽子逐水力强，大便稀缺，麻黄发散过多，怕伤正气。今天，它被茯苓所取代。
治疗：解表散寒，泻雍平哮喘。
7水煎，每天一剂，温服两次。
医嘱：同前。
医师：花魂
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