如何写护理诊断书？
问：门诊诊断书写样本
如何写护理诊断？答:门诊诊断书写样本
根据书写公式和临床表现书写相应的护理诊断。
参考临床表现没什么好说的。以下是护理诊断的书写公式:门诊诊断书写样本
护理诊断的书写公式主要有三种：PES、PE、PP（problem）=现有或潜在的服务对象问题E（etiology）=导致服务对象健康问题的相关因素S（symptomsorsigns）=护理诊断主要用于症状和体征护综案例分析PE例如：体液过多（P）：低蛋白血症导致血浆胶体渗透压下降（E）。
2022年扬州大学毕业证真题
患者，男性，78岁，初中毕业证书文化，退休工人，吸烟30年。12年前，第一次在冬天咳嗽和咳痰。两年前，由于咳嗽、咳痰、呼吸急促加重，出现模糊收入医院，通过无创呼吸机辅助通风、痉挛、哮喘、炎症、利尿等治疗，出院后病人坚持家庭氧疗，长期使用思力吸入剂，病情控制良好。3天前因感冒咳嗽，咳痰加重，为黄脓痰，不易咳出，伴呼吸费力，气短加重，以慢性阻塞性肺病急性加重期入院。入院体检:T38.4°C,P100次／分，R26次／分，BP120/75mmHg。神志恍惚，嘴唇发绀，球结膜水肿，颈部柔软，气管中间，桶状胸部，两个肺颤抖减弱，敲诊清晰，听诊双肺底部散落干湿，动脉血气分析结果如下：Pa0250mmHg,PaCO276mmHg,PH7.35,血常规检查：WBC14x109/L,肺功能检查提示：FEV1/FVC65%。
1.请写下患者的护理诊断(使用)PE描述公式)
2.病人的护理目标是什么？
临床表现1：痰加重，黄脓痰，不易咳嗽护理诊断1：清洁呼吸道无效：痰粘度不易咳嗽（结合临床表现1）临床表现2：呼吸困难，气促性加重护理诊断2：气体交换障碍：感染导致气道狭窄，通风不足（结合临床表现2）临床表现3：T38.4°C、WBC14x109/L护理诊断3:体温过高:与感冒引起的感染(结合临床表现3)有关。临床表现4:恍惚护理诊断4:有受伤危险:与意识不清、恍惚有关(结合临床表现4)。临床表现5:恍惚、发绀、球结膜水肿。Pa0250mmHg、PaCO276mmHg护理诊断5：潜在并发症：Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病（结合临床表现5）
在写护理目标之前，我们先来看看它的定义:
护理诊断1.体液过多：低蛋白血症导致血浆胶体渗透压下降2.营养障碍低于身体需求：与大量蛋白尿、摄入减少和吸收障碍有关3.感染的风险:与机体抵抗力下降、激素和(或)免疫抑制剂的应用有关4.皮肤完整性损伤的风险：与水肿和营养不良有关的护理目标1.患者水肿减轻或消失。2.能正常进食，营养状况逐步改善。3.无感染，或能及时发现和控制感染。4.皮肤无损伤或感染。你一定发现所谓的护理目标实际上是护理诊断/临床表现的反义词。参考这个想法，让我们回答第二个问题：患者的护理目标是什么（不要懒惰，写完后再看答案！
参考答案：
1.患者能顺利咳出痰液
2.患者气道通畅，呼吸无阻塞
3.患者体温恢复正常，无感染
4.患者意识清晰，可独立活动
5.患者未发生或解决Ⅱ并发症如呼衰、肺性脑病等
首先，我更喜欢气体交换损伤。因为，清洁呼吸道无效是指咳嗽无痰或无咳嗽，不能排除呼吸道分泌物。病人可以咳嗽，但也咳出黄色的痰，所以，痰是可以的。但他咳嗽伴有喘息，表明呼吸困难，符合气体交换损伤的主要诊断依据。次要诊断依据：意识模糊或紧张、坐着呼吸、嗜睡和疲劳、发绀、血气结果。所有这些病人都有。
2、活动无耐力
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