护士健康检查表已填写样本(干货！护理记录表书写例子，注意到这些问题吗？

干货！写护理记录单的例子，注意到这些问题吗？

苏州市立医院助理研究员

01转入护理记录

3-2813:15

12时由急诊科转入，平车推入病房，右手输液中诊断为右踝开放性骨折(骨折)，林格组500ml60gtt/min，余200ml，自诉车祸引起右踝疼痛出血3小时，观神志清，精神不好，疼痛，舌淡，苔薄白，脉玄细，体温检查36.8脉搏98次/呼吸23次/分血压96次/56mmHg入院后，积极做好术前准备，向患者及其家属说明术前及术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，12时30分送入手术室，已完成入学教育，安慰不要紧张，患者及其家属表示了解。样本2：护士体检表已填写样本

3-2814：护士体检表已填写样本

病人于14：护士体检表已填写样本

00从内四科到我科，担架到病房，从内四科到留置尿管、留置胃管、套管针，患者恍惚部肿胀、双球结膜水肿、血糖测量11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg

02转移护理记录

内容包括患者转移时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征）、患者抱怨不适症状（头迷、头痛、恶心）、护理措施（心电图监测、血氧监测、吸氧、冬眠治疗）、转移到科室名称。

样例13-2814:10

T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。流利的言语，四肢肌力Ⅴ等级，全身皮肤完好无损。心电监测:心率86次/分，律失常，房颤。抱怨:心慌，胸闷。输液已经结束，于是3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

3-2813:30

T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，按照医生的建议，病人昏睡，尿管通畅，胃管通畅，病人日内排尿370ml。滴流已经结束。

03输血护理记录

记录输血前的体温、时间、阳性体征、血型、量、检查护士、滴数、是否有异常反应，记录输血后的时间。

样例：病人血常规回报：RBC2.5Hb85，医嘱输医嘱输o”型红细胞200ml，输血前测量体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

04出院护理记录

出院护理记录应注明：出院时间应记录出院指导的重要内容；应记录特殊用药、出院后持续治疗和护理措施的指导。

样例患者XXX，男，XX岁，胆结石X年X月X日入院，于X月X全身麻醉下腹腔镜胆囊切除术，术后护理措施到位。患者今天要求出院，并要求出院后注意休息，进入清淡饮食，禁食肥、甜、腻的产品，保持舒适的心情，有利于肝气通调，调和气血。患者及其家属表示了解。

05需要明确的问题

01病人自述记录

病人自述记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的。在书写时，原则上要记患者的原话，并且加双引号。如果已经整理了，就不要加双引号。因为病人有很多的方言，口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的，所以护理记录患者自述时大多不加双引号。但是如果记录的确为患者自述语言，则应加上引号。

02观察和记录病情

护士每天都要重复同样的护理操作，监测观察病人的病情，那么如何记录常规的观察和护理项目呢？

如果患者在第一次记录中病情稳定，无不适症状，在以后的观察中病情相对稳定，则可以适当延长记录的间隔，不记录观察内容，但应按时记录观察和护理。

如果患者在第一次记录中有一些异常情况，则应随时记录后续记录。例如，必须记录患者何时出现皮肤红肿、静脉炎、敷料渗出等，采取了哪些相应措施，效果如何。

护士观察病人病情时，要观察的内容包括:

首先，患者及其家属的主诉和患者的不适；

二是观察或检查患者病情的变化；

第三，各种疾病的初始症状和并发症；

四是各器官、各系统功能障碍的症状。

03连续护理记录

护理记录应记录患者病情的动态变化，如患者入院时的症状，如心悸、心前疼痛等，应记录在住院期间缓解或加重。

体温升高后，应记录体温记录体温的变化。有引流管的患者应描述引流量、颜色、性质和异常气味。留置导尿系统的患者应在拔除尿管后记录排尿情况。

04记录护理措施

1、护士独立操作：卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等

2、执行医嘱的根据医嘱执行的护理和治疗措施

3、合作措施：气管切开、心肺复苏、换药等

05护理措施

指已实施的护理措施。从疾病观察、健康教育和护理治疗措施三个方面考虑帮助患者恢复功能的措施：如促进肠蠕动，帮助患者翻身3次，坐在床边4次，教患者每次深呼吸15分钟。

06效果记录

效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要观察患者健康问题后的效果，记录应客观评价，避免用主观判断语言描述治疗和护理效果。应用患者自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状和体征的实际状态。

07健康教育记录

对于常规教育，不能记录具体内容，只能写教育项目；应记录有不安全因素的患者的教育指导；

通知特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施和用药记录；特殊教育项目应记录教育对象和患者或家属对教育项目的掌握情况；

特殊通知项目要求患者或家属重复演示，了解患者及其家属已掌握的情况并记录。如果不能掌握，应及时向相关人员报告并记录；

08转床的记录

因为许多的医疗护理文书，都需要写病人的床号，所以应该要求医生要下转床的医嘱，然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上。

转移病人应用括号包括护理记录表过梁栏的原始床号，然后在后面写一个新的床号，而不是钩住它。此外，转移时间应在护理记录中注明。如果更改护理记录表，括号部分不需要填写，直接写一个新的床号。

09请假的记录

病人离开医院的目的、批准人、返回病房的时间和当时的情况，特别是未在病房住宿，拒绝检查、治疗、护理，并注明报告医生的时间。

例如，护理记录是病人必须外出，已经建议病人外出寒冷，但病人坚持，已经建议病人外出穿更多的衣服。这一记录误认为护士同意病人外出。这一记录并不严格，表明护士的法律意识薄弱。应记录为病人要求外出，值班护士不同意，因为XX查房发现病人离开了病房，于XX时返回。

10记录转护单

一般患者病危时应转记特护记录单，病危终止后应转记一般护理记录单，并在特护单或一般护理记录单上书写。

1、病人病情危重，医嘱已下发病危通知，护理记录单转至特护记录单。(写在一般护理记录单上)

2、病人病情逐渐稳定，医嘱已停止病危通知，特护记录单转至一般护理记录单。

3、入院后为危重病人，直接记录在特护单上，病情稳定后再转记。

11医嘱的记录

医生不可能把所有的常规内容都写在医生的建议上，但护理记录表应该记录护理常规的重要内容。如

1、医生提供的级别护理：一级护理要求每15-30分钟检查一次患者，并建立检查卡，及时记录检查情况、检查时间并签字。

2、气管切除术患者：医生建议按气管切除术后常规护理，每30分钟或2小时吸痰一次，按时滴入气管，每天做两次口腔护理，防止呼吸道感染和口腔并发症。

3、医生必须记录疼痛、阴道出血和伤口渗血的观察结果。

4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如果使用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物，应详细记录用药情况。

5、应详细记录特殊检查前的准备和注意事项。

6、当病人有症状时，医生没有给出治疗意见，并建议观察。观察也是医生的建议。护士应记录医生的全名和医生建议观察的内容。也就是说，护士在每天写护理记录表时，应检查医生的建议和最后一班护理记录表，以便继续观察病情并及时处理。

12紧急情况的发生和处理

病人失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等事故，应详细记录，必要时由患者或家属签字。

13告知异常辅助结果并记录异常辅助结果

异常辅助检查阳性结果果和药物过敏试验阳性通知患者或家属并记录。

06写护理记录单中常见的问题

01记录缺乏真实性

目前，护理任务繁重，部分护士责任心不强，记录意识不强，收集病历不认真，不深入病房询问病史，坐在护士站复制医生病历或根据想象书写。有些护士为了处理检查，被迫完成任务，不得不粗心，编造、添加记录、主观假设。

02主观臆断

护士混淆了主观和客观的判断。对患者主诉数据的描述不准确。如果是患者的主观感受，则必须注明患者自诉等。例如，如果患者虐待护士并随意倾倒物品，护士将其写为患者精神异常，这是护士的主观判断。为了记录错误，护士应记录患者的异常表现，如患者体温过高，并描述体温测量值。患者夜间睡眠良好是主观判断。

护士应在记录前检查病房，询问患者夜间睡眠情况，并以患者自我报告等的形式书写。但在记录时，应尽量避免使用无法衡量的语言，触摸边缘，没有参考价值。如：正常、相对稳定、高、低、可接受、一般良好、无特殊不适、疼痛减轻等语言。

03更多的委托语言

如果要求每2小时翻身一次，加强口腔护理，保持床单干净干燥，加强患肢功能锻炼。似乎没有护士在照顾，这让人觉得护士在照顾家人。记录简单，一致。

不反映因人施护和因病施护，不反映不同患者不同疾病的具体情况变化和个体差异，模式化套话多，不反映具体问题，失去记录意义。

04解决方案没有体现

如何为患者解决问题，患者主要病情的心理感知，患者的知情权都没有体现出来。如果心肌梗死患者和脑梗死患者在入院时有相同的护理记录。

05连续性差，无动态观察记录

如果生命体征稳定，血压稳定，单词含糊不清。下一班没有记录和反映前一班的病情变化、存在的护理问题和护理措施。如果患者无法自行排尿、双乳胀痛、肛门未排气，是否采取进一步措施不进行连续解释。

06护理记录与医疗记录不一致

甚至脱节。特别是在临床表现和病情变化方面，抢救时间和病情描述不严格，导致记录不一致，患者病情发生变化，医生未能及时处理，护士无法记录。

医生习惯把医嘱时间写作医嘱时间8AM、4PM护士没有仔细检查，及时纠正，导致医嘱时间和执行时间不一致，与护士和医生沟通不足
，导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致。

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07护理动态过程总结性少

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护理记录不能体现护理动态过程护理记录是住院病历的一部分，但护理记录