北京天坛医院诊断证明样本(【以案说险】恶性肿瘤索赔尴尬-缺乏病理诊断报告！

【以案说险】恶性肿瘤索赔的尴尬-缺乏病理诊断报告！

在你的保单里，藏着你的认知。

今天，我们主要讨论严重疾病保险中恶性肿瘤索赔的必要条件之一：北京天坛医院诊断证书样本

病理诊断诊断。在大病保险中，恶性肿瘤的赔偿条件于2022年修订，旧版和新版的描述如下。

我们可以注意到北京天坛医院诊断证书样本

无论哪个版本的严重疾病保险，经病理检查明确诊断，都是索赔恶性肿瘤保险事故的必要条件之一。该索赔标准由中国医师协会和保险业协会共同制定。事实上，为什么这样做，仍然有其内部原因：北京天坛医院诊断证书样本

恶性肿瘤的临床治疗：肿瘤诊断需要临床诊断、影像诊断、手术诊断、细胞病理诊断、组织病理诊断五个步骤。这五个步骤的可靠性依次增加，组织病理诊断是诊断癌症的最高水平和最可靠的基础。

组织病理诊断是在空芯针穿刺、钳取、切除或切除活检组织后，制成病理切片进行组织检查进行诊断。活检结束后，病理学家需要进行一系列的诊断检查。

首先，活检标本应保存在装有水和甲醛（福尔马林）或其他液体的容器中。病理学家用肉眼观察组织样本，并做出一般描述。之后，病理学家将标本制作成永久切片、冷冻切片或涂片。将切片或涂片放在玻璃上，然后浸泡在一系列染料中，以改变组织、细胞和亚结构的颜色。这些颜色使细胞更容易在显微镜下观察。对于大多数活检标本，有必要进行染色处理。

通常在活检后的第二天，病理学家会观察组织样本，在显微镜下进行诊断，并生成病理报告。病理学家通常在活检或手术后10天内发布组织病理报告。

病理诊断对恶性肿瘤的治疗具有以下重要意义：

1、定性肿瘤病理诊断最直接的意义在于判断肿块或赘生物的良恶性。如果没有病理诊断，所有的怀疑都只是看起来很像，不能下结论；就像法官在判决案件时要注意证据，而不仅仅是眼睛和感觉一样。2.除了定性可疑组织外，病理诊断还将描述肿瘤的类型和付款。例如，腺癌或鳞状腺癌对药物治疗和治疗策略有很大的影响。目前的病理诊断增加了分子水平的生物标记（免疫组化和基因检测），这对预测药物，特别是靶向药物和免疫治疗药物的反应非常重要。此外，病理学还可以评估肿瘤的发展程度，即肿瘤的生长部位、渗透程度、区域淋巴结是否转移，即确定肿瘤的病理阶段，这是正确合理治疗的前提和基础。3、预后病理诊断是指导治疗的重要基础，也是预测患者预后的主要指标。Grade分级反映了肿瘤的恶性程度，也是判断预后的重要指标；又比如，前文所说的肿瘤浸润程度、有无转移等信息也是评估预后的重要指标。所以，病理学诊断在临床上是确诊恶性肿瘤的金标准，那么把它纳入到重疾险中作为理赔恶性肿瘤的必要条件之一也是合情合理的。但是，生长在不同部位，不同器官的恶性肿瘤，其临床治疗的方式千差万别，再加上患者的个体情况不同，同时病理诊断又是一种通常情况下需要在术中切取患者病灶部位组织作为标本的有创手术，对疾病的发展也有一定的风险性。因此，问题来了：当病理诊断因某种原因无法进行，但肿瘤医生的临床经验、影像学检查或术中检查都指向恶性肿瘤时，严重疾病保险的索赔将何去何从？让我们从几个案例开始。

(2022)冀0983民初6964号

原告：张某

被告：河北新华人寿分公司

2016年1月6日和2022年1月19日，原告张在被告新华人寿河北分公司投保了两份康爱无忧第二代癌症预防保险。支付方式为每年支付，支付时间为20年，基本保险金为10万元。保险条款在2.3.2第二款规定，被告在患癌症时支付全部基本保险金额。

20222000年5月13日，原告因病前往天津肿瘤医院，被诊断为肝恶性肿瘤。新华人寿在提交索赔申请后，以原告未经病理诊断为由拒绝赔偿。

法院认为，2022年5月13日，原告因病前往天津肿瘤医院治疗。医院对原告进行了皮肝射频消融，诊断为肝恶性肿瘤，即肝癌。上述事实由保险合同、病例和原被告在法庭上的陈述证实。法院认为，原告与被告之间的保险合同是双方的真实意图，不违反法律法规的强制性规定，是一种合法有效的保险合同关系。合同签订后，原告每年按合同按时支付保费，被告还应按合同支付原告的癌症保险费。被告声称原告没有提交病理诊断报告，不能确定癌症，原告质证，原告癌症是天津肿瘤医院诊断，由于肿瘤面积小，医生认为不适合病理，否则会对原告的健康不利，原告提交天津肿瘤医院诊断证明，结合原告与被告之间的保险合同，医院支持原告癌症的主张。

最终判决:被告按照保险合同约定支付被告保险金20万元。法律规定如下:《中华人民共和国保险法》第十四条。

2022年国家卫生委员会发布的文件：《原发性肝癌诊疗规范》2022版，有明确说明：

肝占位性病变具有典型的肝癌影像学特征，符合肝癌临床诊断标准的患者通常不需要肝病变穿刺活检[3940]（证据等级1）进行诊断。对于能够手术切除或准备肝移植的肝癌患者，不建议进行肝病变活检，以降低肝肿瘤传播的风险。对于肝占位性病变缺乏典型的肝癌影像学特征，肝病变活检可获得明确的病理诊断。肝病变穿刺活检可为指导治疗和判断预后提供有价值的信息，明确病变性质、肝病原因、肝癌分子分类[41]。

也就是说，在肝癌的临床治疗中，有一些情况，即有些患者只能通过影像学检查进行诊断，医生不会冒着肿瘤传播的风险进行额外的病理穿刺诊断。

此外，《原发性肝癌诊疗规范》还描述了肝癌分期付款CNLCIa期及部分Ib期肝癌更适合局部消融治疗，而不是手术切除。消融治疗意味着无法进行病理诊断。

因此，在肝癌的临床治疗中，无病理诊断并不少见。除本案外，还可参考法案：(2022)赣0502民初2710号

(2015)芝商初字第1519号

原告(法定代理人):李

被告：烟台阳光人寿中心分公司

201220011年11月8日，原告法定代理人李在被告处投保阳光人寿财富双账户儿童双全保险，阳光人寿附加万能额外支付重大疾病保险，其中阳光人寿附加万能额外支付重大疾病保险金额1万元。保险期间，自投保之日起至80岁保单周年之日，合同约定保障30种重大疾病的范围，其中第一种是恶性肿瘤。被保险人是原告余(李的女儿)

2015年6月，原告发现右眼视力差，于2015年6月前往北京同仁医院、上海交通大学文凭医学院附属新华医院，确诊为右眼视网膜母细胞瘤（RB），这是一种恶性肿瘤。原告李提出索赔后，阳光人寿于2015年10月26日发出通知，理由是没有提交病理诊断材料。

法院认为，原告在2015年6月发现视力差。20152007年7月29日，北京同仁医院首都医科大学毕业证书附属眼科超声波检查报告显示，原告的检查结果为：右眼位病变。RB大，继发RD，玻璃体浑浊。2015年7月30日，医院医学影像学诊断报告规定，考虑到视网膜母细胞瘤的可能性，建议右眼偏颞侧占位性病变MRI进一步检查病变范围。2015年8月25日，上海交通大学文凭医学院附属新华医院出具门急诊病情摘要/证明，初步诊断为1。神经纤维病变，右眼视网膜母细胞瘤。

根据一般的医学知识，要进行病理检查，必须切除一定大小的病变组织，并通过病理组织制作病理切片，以进一步检查病变。在这种情况下，原告是一名三岁的儿童，他的疾病发生在眼睛上，除非手术可以获得病理切片。为了减轻原告的疼痛，防止眼球缺失、死亡等危险后果，没有相关手术，原告无法提供病理检查报告。

最终判决：被告按照保险合同支付被告保险金10万元。根据法律：《健康保险管理办法》第二十一条和《中华人民共和国保险法》第三十条。

视网膜母细胞瘤是一种罕见的恶性肿瘤，但其治愈率相对较高。在中国卫生健康委发布的《中国视网膜母细胞瘤诊治指南》2022版中，关于视网膜母细胞瘤（RB）诊断如下：

也就是说，在恶性肿瘤的临床治疗中，通常的诊断方法是B超和CT检查。如果肿瘤组织的结构可以在眼底镜下观察到，也可以通过眼底检查进行明确诊断。

因此，视网膜母细胞瘤在治疗过程中很可能无法获得病理诊断报告。

案号:(2014)定商初字第21号

被告：太平洋人寿忻州中央分公司

20112013年5月27日，原告为女儿投保了婴儿安康保险，并增加了婴儿安康重大疾病保险。2013年7月27日，女儿出现发烧症状。7月，北京天坛医院诊断为脑干占位，星形细胞瘤（I-II等级)。会诊断胶质瘤的机会很大。（II-III等级)，不能手术，直接切除太危险。

9今年10月，山西医科大学毕业证书第一医院被诊断为颅内占位性病变和胶质瘤，女儿于10月去世。原告要求被告按照合同要求解决原告的重大疾病保险费179824.80元。被告以缺乏病理检查报告为由拒绝赔偿。

法院认为，2013年5月27日，被保险人李出现发热症状，6月12日出现右眼斜视，最初在山西儿童医院就诊，7月1日被北京天坛医院诊断为脑干占位，星形细胞瘤（I-II等级)；8月7日，北京天坛医院MR图像报告诊断为中脑占位，胶质瘤可能性大，幕上脑窒息略大；8月8日，北京天坛医院住院记录显示：患者到天坛医院，检查头部磁共振显示中脑占位，胶质瘤可能性大，不能手术，患者容易跌倒，行走不稳定，发音不清，偶尔咳嗽，语言发音慢，眼睛旋转有限，咬等精神症状，不能切除。9月3日，北京3**医院诊断：中脑被盖--胶质瘤不能排除顶盖病变，但该地区肿瘤手术效果不佳，因此不考虑手术。9月16日，北京天坛医院特殊门诊（三名医生签名）咨询认为：MRI顶盖区肿瘤，强化不规则，胶质瘤机会大（II-III等级)，直接切除太危险。9月22日入住山西医科大学毕业证第一医院，诊断为颅内占位病变、胶质瘤(临床诊断)、脑积水。23日右枕角脑室腹腔分流，30日出院，10月19日被保险人死亡。以上事实已在案件中证实。

因此，原被告与被告签订了婴儿健康和重大疾病保险合同，双方都认为这是一个真正的意思，合同应有效合同，被保险人在合同履行期院诊断为：星形细胞瘤（I-II等级)，胶质瘤机会大（II-III等级)，山医大一院诊断证明临床诊断为脑干胶质瘤。以上足以证明被保险人确实患有脑干胶质瘤(星形细胞瘤)。

因此，判定原告胜诉。

脑胶质瘤是一种起源于脑神经胶质细胞的肿瘤。超过80%的脑恶性肿瘤属于脑胶质瘤，而大多数脑胶质瘤是恶性胶质瘤。现任美国总统拜登的长子也于2015年死于脑胶质瘤，年仅46岁。

这种恶性肿瘤通常发病迅速，发展迅速，短期内无法控制的进行性生长，是最恶性的肿瘤之一。特别是在脑干胶质瘤中，如果急于手术，患者很可能不会下手术台。因此，脑胶质瘤通常不会通过术中病理检查来诊断。

此外，还可参考以下法案:(2022)民初5230号、(2022)渝0242民初3345号、(2022)豫0303民初621号。

案号：（2022）皖0321民初1669号

被告：太平洋人寿
蚌埠中心支公司

{n}

2016年6月8日，原告在被告处为其子谷昊泽投保了人身保险，险种