全新执业医生变更表样版:执业医师注册变更申请表模版下载
执业医师注册变更申请表填表说明:
1、此表供变更医生执业申请注册事宜应用。
2、一律用签字笔或软笔填写,內容要实际、真正,笔迹端正清晰。
3、封面图、表1-2由申请人填写,表3-5由相关部门填写,封面图的新医生执业资格证书编号由申请注册主管机构填写。
4、跨地区、自治州、市辖区变更执业申请注册注意事项的填写封面图的新医生执业资格证书编号。
5、表内的年月日時间,一律用阳历阿拉伯数填写。
6、申请执业等级请选填执业医生或。
7、申请执业类型请选填临床医学、中医学、口腔科或公共卫生服务。
8、文凭应填写与申请类型相对应的文化程度。
9、“照片”一律用最近二寸免冠照正脸正装照。
10、申请变更执业地址的,申请人需在拟变更执业申请注册事宜中填写拟变更的定点医疗机构的名字,或是、详细地址及邮编。
填写频道中聘请学科时,申请临床医学、口腔科类型的按《定点医疗机构诊疗科目名单》一级学科填写;申请中医学类型的,按《定点医疗机构诊疗科目名单》二级学科填写;申请公共卫生服务类型的,参考公共卫生服务医生职业类别填写。
12、如填写內容较多,可多加附页。
配件免费下载:医生变更申请注册报表.doc
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