口腔门诊病历样本(牙列不正)

口腔科门诊病历样本:口腔拔牙门诊病历怎么写？

你最好仔细阅读诊断学中门诊病历的写作，这对你未来的病史写作非常有益；如果你能很好地训练大病历的写作，你会觉得门诊病历是儿科！谈论太多的东西，…………

检查和诊断现有病史(既往史)

一定要了解拔牙的适用范围，拔牙的禁忌是什么，这是最重要的！

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口腔科门诊病历样本：牙科门诊病历样本

慢性根尖周炎

主诉:浓液经常溢出下门牙一个多月。

现有病史：近一年来，患者经常刷牙漱口时出血，有口臭。近一个月来，门牙上有脓液溢出。

既往史:了解患者否定重要病史(无高血压心脏病史)否定血液病史。

检查：右下12左下12排序不完整，牙石2度，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深4-5mm,有浓液，探根面不光滑，有牙结石。1度松动。X消化吸收达根长度为1/3。

确诊:12成人牙周病(慢性根尖周炎)在右下方12左下方

诊断：牙龈发炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋产生，无牙槽骨吸收，无牙齿脱落等典型性牙周病临床症状。

治疗方案：进行充分的清洁，刮部分刺激物，过氧化氢清洗，碘甘油。

P>2开展口腔健康宣传教育，使患者能够正确掌握刷牙漱口的方法。3.考虑在一个月后进行下门牙翻瓣手术，以清除牙周袋。4.术后定期随访，维护效果。

亚急性病毒性根尖炎

主诉:患者因左下齿红肿三天就医。

现病史：病人左下齿有龋洞多年，无不适，三天前嚼觉食材后疼痛，逐渐嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加剧伴肿来诊。

既往史：了解否定重要疾病史。

检查:左下6龋深，髓深，无探痛；松弛3度；疼痛 ，牙根肿胀，疼痛，有起伏感；左脸颊肿胀；体温38度。余牙检查没有特殊情况。

诊断:左下方6亚急性病毒性根尖炎(骨膜下囊肿)

诊断：牙髓炎的疼痛特征是自发性、自发性剧烈疼痛，不能准确定位、敲击、温度刺激引起长期剧烈疼痛。

治疗计划：1.开髓引流，局部麻醉下切开脓，减轻病情。2.症状消失后，进行根管治疗，然后永久填充。3.必要时维护冠修补。

边缘牙龈发炎

主诉:患者因下前牙出血一周。

目前病史:患者最近刷牙漱口咬合食材很容易出血。到目前为止，已经有一周左右了，现在规定治疗。

既往史:患者否定重疾史(无高血压、心脏病、肝炎、血液病史)

检查:下切牙颈部牙结石堆积1度，牙龈充血发红，材质柔软，边缘厚钝，牙龈乳头圆钝，肥厚面明亮，牙龈沟深3mm，轻探出血，无粘附缺失。

诊断：下切牙边缘型龈炎。诊断：1、早期牙周病、牙周袋、牙槽骨吸收；2、血液疾病，应区分败血症、血小板减少症状过敏性紫癜等全身性疾病；3、坏死性牙龈炎，虽然以牙龈肿胀、疼痛、出血为临床症状，但牙龈边缘萎缩如虫蚀，坏死区域出现黑棕色假膜，伴有疼痛和独特的腐烂气味；4、与艾滋病相关的牙龈炎。

治疗计划：1。清洁治疗；2、药物治疗、过氧化氢清洗、碘甘油；3、维护治疗，掌握如何正确刷牙，及时清洁，保持口腔健康。

主诉:患者右下齿常出现嵌塞痛一周。

病史：患者发现龋洞了解月，近一周食材常出现嵌塞痛有一周规定治疗。

既往史:患者否认牙痛史等不良疾病。

检查：右下方6颗牙齿表面龋齿较大，腐烂较多，边缘不规则，颜色深棕色，材料柔软，探测有轻微疼痛，达到牙釉质深度，触摸（-），热冷诊断反映了同一对比牙。但如果刺激进入龋齿，疼痛会立即消退。

诊断：1.可复性牙周炎的关键体现在牙神经魅力的检测上。当可复性牙周炎遇到温度刺激时，会出现短暂的暂时性疼痛，刺激性消除疼痛会消退一段时间。深龋只要刺激性不进入龋齿，就不可能引起刺激和疼痛。

2.漫性锁闭性牙周炎自发隐隐作痛，亚急性疾病，末期触诊不适，机械设备去腐思维迟钝，牙神经魅力检测迟钝。深龋无触诊不适，无自发性疼痛，牙神经魅力正常。去除腐蚀时非常敏感。

治疗方案：基本去龋、备洞、消毒杀菌、干躁、铺底(基本三层铺底)、永久填充。

漫性根尖囊肿

主诉:患者右上牙龈退缩多年。

现病史：右上牙发现龋齿多年，有疼痛，常有牙龈退缩，现规定治疗。

既往史:患者有牙痛史，无其他重要疾病史。

检查：右上方4牙合面深龋，探诊(-)，热冷诊(-)，敲击(-)，牙龈有瘘管，牙齿不松动，X线：牙根大规模黑影，环形，附近有一层骨黑线包饶，牙根位于黑影中。

确诊：右上方4个尖囊肿

诊断:区分漫性牙根肉芽肿性炎1。无牙龈瘘2.X示：牙根周透引区为环形，边界清晰。1.冠状病、牙神经坏死、瘘管。X牙根变病不规律，界限不清。

治疗方案：基本开髓、拔髓、无痛、根管治疗、填充。三个月后，瘘管没有消退，阴影没有变小，淋巴囊肿和牙根。三个月的审查。

上牙列缺损

主诉:左上有一颗牙已经拔掉半年多了。

现病史:左上有一颗深龋多年残根，一年前拔掉，危及用餐规定的修复。

既往史:牙痛史，其他否定重要疾病史。

检查:左上6缺，左上57优良牢固，无龋齿咬紧牙合关系正常。

确诊：左上牙列缺损

治疗计划：提议固定桥修补（金属材料烤瓷牙桥）

瘘型慢性根尖周炎

主诉:患者右上后槽牙红肿，牙床起脓疱6个月。

现病史:一年前右上后槽牙有热冷痛史，在外院治疗，一月前进食时咬掉治疗过的牙齿。

既往史：有牙痛史，否定重要病史。

检查:右上方5根残根，根管治疗暴露，检查堵塞，敲击(-)。右上方4头颈持续损伤高，并发深龋。探测穿髓，无反应，热冷测无反应，敲击( )，松脱1度。X两个尖周都有电子散射图像，直径0.5*0.5cm。将牙胶尖插入牙龈瘘管口，然后拍摄X影片显示确诊丝偏向右上方4个边界不清、不规则的透影区。

确诊:右上方4漫性根尖脓肿(瘘)

诊断：

1，辨别右上方5慢性根尖周炎：

确诊丝片表明瘘管不来自右上方5

2，区分漫性牙根肉芽肿性炎：

(1)牙床无瘘管。X线条显示：牙根周透影区为环形，边界清晰。

3，区分根尖囊肿：

（1）X线条显示：牙根周围的环形透影区被圆润清晰的骨黑线包围；

(2)开髓后会有淡黄色清澈的液体溢出，玻片镜可见胆固醇结晶。

治疗设计方案；

(1)治疗右上方4根管，填充颊头颈损伤，观察牙根变病恢复后考虑修复；

（2）右上方5拔掉后义齿修复。

主诉:前牙因碰撞疼痛1小时。

现病史：一小时前，患者感觉患牙有伸展感，牙齿咬合疼痛，因为他们在打蓝球时没有与前牙碰撞。

既往史:否定牙痛史和其他疾病史。

检查:右上方1牙套详细，轻微松脱，龈缘出血，磕( )。冷热诊断思维迟钝，X：最后，牙周膜的间隙稍微变宽。

确诊:右上方1牙震荡:

治疗方案：牙齿调整咬合，松牙固定，牙齿修复，及时随访做牙神经魅力检测，如牙齿褪色立即做根管治疗。上颌牙列缺失

主诉:上颌牙因松脱已全部拔除3个月以上修复。

病史:患者牙齿脱落多年，三个月前逐渐拔掉，现规定修复。

既往史：牙痛史、牙周炎史等无重要病史。

检查:下颌牙有些牙齿缺失，其他牙根轻微松脱。上颌牙缺失，牙槽和牙槽脊愈合良好。

诊断：缺乏上颌牙列

治疗方案：修复上颌全口主题活动。

牙髓炎

主诉:左下牙后槽牙自发疼痛3天，昨晚间歇性加重，如因剧烈疼痛就医。

现有病史：患者一周前咬合牙龈退缩疼痛，然后慢慢热冷引起疼痛，疼痛停止，近三天间歇性疼痛，晚上特别疼痛，有时辐射到额头，如严重疼痛难以忍受医疗。

既往史:否认过去有牙痛史和其他疾病史。

检查:左下方6邻面深龋近髓，洞底有许多软牙釉质，探痛明显，敲(-)，热冷诊疼痛强烈，持续时间长。

确诊：左下方6牙髓炎

诊断:龈乳头炎疼痛为持续性疼痛，对温度测试只敏感，不引起疼痛，能准确定位疼痛，患处龈乳头肿胀触痛。

三叉神经痛有板击点，晚上很少发病。

亚急性上颌窦炎疼痛是一种持续性疼痛。患肢上颌前磨牙和磨牙可同时疼痛，但无牙病；上颌有压痛、头痛、鼻塞、脓液等上呼吸道症状。

治疗方案:开髓引流应急治疗，减少患牙感染期。根管治疗后转好。填充后，修复维护冠。

冠周炎

主诉:左下磨牙后区疼痛，咬合咽下时疼痛加重。

现有病史：患者一周前左下磨牙区感到不适。最近几天，他们感到明显的疼痛。咬合和吞咽时疼痛加重。他们张开嘴感到不舒服。

既往史：有牙痛史，否定重要病史。

检查:左脸略肿，颌下淋巴结有压痛，张嘴略有限制。左下8牙齿牙龈红肿，易出血，左下8阻生，浓液溢出。X检查:左下8中底阻生，结合根，左下7远中邻面末见深龋。

确诊:左下8智齿冠周炎

诊断：1.颌冠周炎与脸颊瘘或下颌第一磨牙颊瘘合作时，可误认为第一磨牙发炎。2.区分第二次磨牙远中头颈龋引起的牙周炎或牙槽脓肿。3.应区分第三磨牙区牙床的肿瘤。

治疗方案:部分治疗3%过氧化氢清洗，碘甘油。如果囊肿出现，立即切开引流。全身抗生素的使用和全身的支持治疗。炎症消散后，取下盲袋或拔下阻生牙。

口腔科门诊病历样本:口腔问题常见病历书写

一、病历书写总规定

⒈在病史包装印刷框中，用蓝色或灰色黑色签名笔或圆珠笔芯书写；字体风格整洁，可区分，无自编字，错字；多线更改错字，可识别原笔迹；检查变更病史，注明变更日期，修改人员签字，保持原记录清晰可辨。

⒉语言表达流畅，专业术语适当，制图标识适当。

⒊页眉处应注明提升附页的名称和页数。

⒋主诉牙(主诉病)首诊根据面诊撰写病史。复查是指主诉牙(主诉病)的再治疗。

5.发现病史错误、漏洞时，应填写尾部并说明情况，禁止在错误、漏洞原位改变。

6.病人的名字和病史号标在牙片袋上。

二、病历主页

⒈记录姓名、性别、年龄；电话、通讯地址、面对面诊断科目、日期、邮政编码、X线片号，病理学号。

⒉
药品高敏体质标明过敏药物或记作“否定”。

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归档病史主页应此外记述以下几点：

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⒊确诊或基本确诊：位置＋确诊名字。

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⒋主诉牙（主诉病）每一次医治后需要在病史主页填明日期、科别、确诊