工伤申请书样本（工伤申请书申请事项怎么写）

工伤申请书样本PDF在哪下载：「工伤」劳动争议仲裁申请报告(样版)

申请人如何使用有什么上哪查：XXX，男，汉族人，XXX年XX月XX日出世，住XXX，身份证号XxX

被申请人：XXX企业，居所XXX，统一社会信用代码XXX

法人代表：XXXX，该企业主管

1、要求裁定消除申请人与申请人中间的劳动合同书(劳务关系)。

2、要求裁定被申请人付款申请人停工留薪期间薪资待遇、陪护费、一次性残废工作补助费累计元。

3、要求裁定被申请人向社保组织为申请人领取一次性工伤诊疗补助费，并立即将此项工资待遇全额付款申请人。

客观事实与原因

申请人于年月份到被申请人处工作中，均定月薪水4000元。年月日，申请人在工作上负伤，住院治疗XX天，住院期内，被申请人沒有派人医护。XXxX年XX月XX日XX市人力资源和劳动保障局审理被申请人工伤评定申请办理，于XX年XX月XX日做出冀伤险认决字【XxXx】XXXX号《评定工伤认定书》，评定申请人遭受的安全事故损害为工伤。XxXX年ⅹ月ⅹ日，XX市职业病鉴定联合会做出ⅹ劳鉴XX年XXXX号《初次鉴定结论书》，评定申请人的残废为“十级伤残”。

申请人因工伤伤残，被申请人不付款申请人有关工伤商业保险工资待遇，因此申请办理贵委裁定消除与被申请人中间的劳动合同书(劳务关系)，并裁定被申请人付款申请人有关工伤商业保险工资待遇，裁定被申请人向社保组织为申请人领取一次性工伤诊疗补助费，并立即此项工资待遇全额付款申请人。

XX劳动异议协商监察委员会

XXXX年XX月XX日

工伤申请书样本能查么：企业工伤申请书怎么写范例

工伤评定申请表格填写常见问题

1、签字笔或中性笔填写，字体样式整齐清晰无修改。

2、申请人为公司单位或企业工会的，在名字处加盖公司章。

3、机关事业单位员工填写职业类型，企业员工填写岗位(或技术工种)类型。

4、损害位置一栏填写负伤的主要位置。

5、确诊時间一栏，职业危害者，按职业病诊断時间填写；负伤或致死的，按面诊時间填写。

6、职业危害名字依照职业危害诊断证明或是职业危害确诊鉴定填写，触碰职业病危害時间按具体触碰時间填写。并不是职业危害的不填。

7、受伤害通过概述，需写清安全事故時间、地址，那时候所担任的工作中，受伤害的缘由及其损害位置和水平。岗位病患者需写清在何企业从业哪种有危害工作，开始和结束時间，诊断結果。

8、受伤害员工或家属意见栏应注明是不是允许申请办理工伤评定，以上应填內容是不是真正，不然追求完美有关工作人员的法律依据。

9、公司单位意见栏，企业应签定是不是允许申请办理工伤，应填状况是不是确实，法人代表签名并加盖公司公章。

10、工作和社会保险行政机关核查材料和审理意见栏应填写更正资料的状况，是不是审理的建议。

归属于以下状况应出示相应的证明文件如何获得难考吗个人隐私吗：

(1)因执行工作岗位职责遭受暴力行为损害的，递交公安部门或法院的裁决书或其它合理证实。

(2)因为机动车辆安全事故造成的安全生产事故明确提出工伤评定的，递交公安交通等职能部门的责任认定书或其它合理证实。

(3)因工在外期内，因为工作缘故遭受损害的，递交公安机关证实或别的证实；产生安全事故失踪的，评定因工身亡递交法院宣告失踪的结果。

(4)在上班时间和岗位，突发性病症身亡或是在48个小时以内经医治无效身亡的，递交定点医疗机构的急救和死亡证。

(5)归属于抢险救援等维护保养国家主权、群众权益主题活动中遭受损害的，依照相关法律法规要求，递交有效的证实。

(6)归属于因战、因公负伤伤残的复转、复员军人，老伤发作的，递交《革命伤残军人证》及定点医疗机构对老伤发作的诊断证明。对因特殊情况，没法出示有关证明文件的，应书面形式表明状况。

附：工伤评定申请表格样本

工伤评定申请表格样本

申请人(企业)：XXXXX公司(企业盖公章)或XX(本人)

受伤害员工：XXX

申请人与受伤害职工关联：劳务关系

受伤害通过概述：

20XX年12月15日早上10：20分上下，XXXXX企业体制生产车间职工XXX，在流水线工作台维修XX机后，因为路面有机油，不小心摔倒在操作台，肘关节负伤，那时候送到XX医院门诊医治，经医院门诊确诊为：左肘关节负伤

申请人详细地址：XX路XXX街道社区XX号XX楼

邮编：55XXX

联系方式：13XXXXXXXX

填写表格日期：20XX年X月XX日

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申请办理工伤评定样本参照如下所示

申请人序号查询号在哪儿有啥用：重庆市xxx有限责任公司，居住地：重庆xxx区……号；法人代表：周某，联系方式：xxxxx

被鉴定人：张某，女，出生于198X年X月X日，家庭住址：重庆xxxx,联系方式xx

请求事项：再度对被鉴定人张某左无名指伤势开展评定。

客观事实与原因：

本申请人于2010年5月18日接到沙坪坝区工作评定联合会邮寄的沙劳鉴字（2010）396号《鉴定结论通知书》，因对该鉴定结论不服气特申请办理再度评定。原因如下所示：

1、沙劳鉴字（2010）396号《鉴定结论通知书》注明被鉴定人伤势确诊为："左无名指中节近侧1/3以远缺损"显著与真相与符。

被鉴定人负伤后一直在重庆市第三军医大学第一附属医院（即重庆西南医院）医治。被鉴定人在西南医院的《病案首页》、《病历》及《出院记录》均详尽记述被鉴定人伤势，"住院基本确诊"和"康复确诊"伤势为：1.左无名指未节毁损害;2.左无名指中节皮下组织一部分缺少。

特此申请，盼依规评定！