感冒门诊病历书写样本（风寒感冒门诊病历书写范文）

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感冒发烧

1、在增加或升级硬盘时，尽量优先选择品牌相同的硬盘。

因为不同品牌的硬盘在同一硬盘线上使用时可能会出现兼容性问题。如果计算机在启动时无法检测到或只检测到一个硬盘，在确认两个硬盘跳线设置没有错误的前提下，可以在重新启动前断开原始硬盘。如果此时计算机可以检测到新的硬盘，则两个硬盘兼容性存在问题。解决方案是在第二个硬盘线上使用新的硬盘。

2、注意盘符交错的问题。在多分区的情况下，硬盘分区的排列顺序有点奇怪。有效期多长？需要什么材料有用？解决这个问题的方法如上所述。

3、安装双硬盘后，注意散热。两个硬盘之间的间隙不能太小，尽量不要超频。

1、在增加或升级硬盘时，尽量优先选择品牌相同的硬盘。因为不同品牌硬盘在同一条硬盘线上使用可能会出现兼容问题。如果计算机在启动时无法检测到或只检测到一个硬盘，在确认两个硬盘跳线设置没有错误的前提下，可以在重新启动前断开原始硬盘。如果计算机此时能检测到新的硬盘，则两个硬盘兼容性存在问题。解决方案是将新硬盘放在第二硬盘线上。

感冒门诊病历书写样本中间:病历书写实用手册(2020版)

本手册涵盖西医病历、西门（急诊）病历、住院病历、西医病历的基本要求。适用于医院的医务人员在临床工作中的咨询、指导和应用。我希望本手册能为大多数医务人员的日常临床工作提供更好的帮助。

医疗记录是指医务人员在医疗活动过程中形成的文本、符号、图表、图像、切片等数据的总和。医疗记录的质量是医务人员专业知识、分析能力、学术思想、医疗风格和医院管理水平的具体反映。为规范医务人员的医疗记录书写，提高医疗记录的质量，根据国家卫生委员会的《医疗记录书写基本规范》编制了《医疗记录书写规范实用手册》。本手册涵盖西医记录书写、西门（急诊）医疗记录、住院记录书写格式、西医记录示例的基本要求。适用于医院的医务人员在临床工作中的咨询、指导和应用。希望本手册能为广大医务人员的日常临床工作提供更好的帮助。

基本要求的第一部分

一、病历概念

病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、图像、切片等资料的总和，包括门（急诊）病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过咨询、体检、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关信息，总结、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应客观、全面、真实、准确、及时、完整、标准化。病历书写应使用蓝黑墨水、碳墨水，需要重写的病历可使用蓝黑油圆珠笔。计算机打印的病历应符合病历保存的要求，并由合格的医生（护士）签字。

二、病历文字及用语要求

病历应用中文书写，无正式中文翻译的通用外文缩写、症状、体征、疾病名称等可用外文书写。医学术语的使用应标准化，文字整洁，字迹清晰，表达准确，句子流畅，标点符号正确。当出现错误的单词时，将双线划在错误的单词上，保持原始记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人员签字。不得使用刮、粘、涂层等方法来掩盖或删除原始字迹。使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时记录到分钟。

三、病历书写类型及记录内容

(1)门(急)病历格式及记录内容

门诊病历可以补充吗？有多少颜色：即各医院门诊应用中患者保存的门诊简要病历。门（急诊）病历包括门（急诊）病历主页（门（急诊）手册封面）、病历记录、实验室检查表（检查报告）、医学影像检查材料等。门（急诊）病历主页：内容应包括患者姓名、性别、出生日期、国家、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目。门诊手册的封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或地址、药物过敏史等项目。接待医生应仔细填写。门（急诊）病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录的书面内容应包括就诊时间、科目、主诉、现有病史、既往病史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊疗意见和医生签名。复诊病历记录应包括就诊时间、科目、主诉、病史、必要的体格检查和医生签名。急诊观察记录是急诊患者因病情需要住院观察期间的记录，重点是观察期间病情的变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者的下落。抢救危重患者时，应当写好抢救记录。门（急）应急救援记录的内容和要求应当按照住院医疗记录的内容和要求执行。（2）住院病历的类型

1.住院病历：包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、危重（重）通知书、医嘱、辅助检查报告、体温表、医学影像检查数据、病理数据等。

2.入院记录：是指经济治疗医生通过咨询、体检和辅助检查获取相关信息并对这些信息进行总结和分析的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内出院记录、24小时内死亡记录。

（三）规范住院病历书写名称

1.住院病历是患者住院期间的所有诊疗资料，必须按照《病历书写基本规范》的规定书写，如入院记录、再次或多次入院记录、24小时内出院记录、24小时内死亡记录等。不得随意使用入院记录、住院记录、再入院记录等名称。

2.病程记录：分为第一病程记录、病程记录、术后第一病程记录、上级医生查房记录等。不得使用第一病程记录、第一记录、术后记录、术后第一等非标准名称。

3.转学记录：无需转出志、转入志等。

4.阶段总结:无需病历总结、月总结等。

5.出院记录：无出院总结、出院总结等。

6.交接班记录：无交接班志等。

7.死亡记录：无需死亡总结、死亡总结。

8.手术记录：无手术志、手术总结等。

9.手术同意书：无手术协议书、手术合同书等。

10.规范诊断：

初步诊断和出院诊断应用于入院记录；24小时内入院记录、死亡记录、入院诊断、死亡诊断交（接收）班记录、入院诊断、当前诊断、转学记录、入院诊断、当前诊断；11.第一次病程记录中的诊疗计划不能使用诊疗意见、治疗计划等。

第二部分病历书写人员资格及时限要求

一、病历书写人员资格要求

（1）医务人员应按照规定的内容撰写病历，并由相应的医务人员签字。上级医务人员有责任审查和修改下级医务人员撰写的病历。

（2）实习医务人员和试用期医务人员撰写的病历，必须经医疗机构注册的医务人员审核、修改、签字。医务人员由医疗机构根据专业工作的实际情况撰写。

(三)医生写病历的规定:

1.24小时内完成的病历：入院记录、再次或多次入院记录；24小时内出院记录、24小时内死亡记录；死亡记录、出院记录、继任记录、转移记录、手术记录、术前和术后24小时内查房记录（操作员）；

2.常规会诊医师应在24小时内完成会诊和记录；

3.及时完成记录：门（急）病历记录、手术安全核查记录、麻醉记录；

4.需要立即完成的记录：术后第一次病程记录、创建诊疗操作记录、手术清点记录、危重（重）通知、危重（危重）患者护理记录；急诊医生应在会诊申请发出后10分钟内到场，并立即完成会诊记录；

5.抢救结束后6小时内记录抢救记录；

6.病人入院后8小时内完成第一次病程记录；

7.交班前，交班医生完成交班记录；病人转出科室前，医生完成转出记录；

8.死亡病例讨论记录在死亡后一周内完成；

9.手术手术同意书、术前总结、术前讨论、输血前输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书、麻醉前麻醉同意书、术前麻醉访问记录；

10.上级医生查房记录，主治医生(中级医生)首次查房记录在患者入院48小时内完成，每周至少查房3次；主任医师(最高级别医生)72小时内完成，每周至少查房2次；

11.一个月完成阶段总结。

12.日常病程记录，随时写病程记录，每天至少一次；病程记录至少2天；病程记录至少3天。

第三部分病历书写格式及范例

一、门(急)诊病历格式

(一)初诊病历记录:

1.时间：按24小时制，记录到分钟。

2.主诉:简要记录患者就诊的主要症状和持续时间。

3.病史：准确记录患者本次就诊的主要病史，重点突出（包括患者的起病日期、主要症状、其他医院的诊断和治疗及疗效等）。

4.既往史:简要描述与本病有关的病史。

5.体检：一般情况下，重点记录阳性体征和有助于鉴别诊断的阴性体征。

6.诊断或初步诊断：如果暂时不清楚，可以在疾病名称后标注？

8.医师签名。

(二)复诊病历记录:

1.主诉及简要病史：对于同一专业组，诊断明确，本次就诊为复诊病历，可在主诉位置写同前病史。目前病史重点记录上次就诊后的病情变化、药物使用等治疗效果，是否有药物不良反应和新症状。

2.体检：重点检查上次发现的阳性体征及其变化，并记录新发现的体征。

3.辅助检查结果：记录上次辅助检查报告的结果。

4.诊断:无变化者可写同上或不写，有变化者应写新诊断。

5.治疗意见和医生签名要求初诊。

(3)门(急)病历范例:

1.门(急)初诊病历

2010-04-09，10：30心内科

疲劳后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。

8多年来，疲劳后常出现心悸气短，休息后可改善，伴有头晕乏力，易感冒。10天前感冒后咽痛，持续低热，呼吸困难，需要躺在枕头上，下肢水肿，尿少。感冒治疗无效，未使用洋地黄药物。

无高血压、气管炎等病史。

T37.4℃，P86次/分，R24次/分，BP100/80mmHg.呼吸急促，嘴唇轻微发绀。咽部充血，双侧扁桃休息II°肿胀，无脓性渗出物。坐颈静脉充盈。两肺底有少量小水泡。心率向左扩大，心率140次/分，心律绝对不均匀。P2>A2，S2分裂，心尖有4/6级收缩杂音，传导到左腋下，中晚期有中度舒张隆样杂音。脉搏短，86次/分。肝脏在右肋骨下2cm处处可及，质韧，光滑，缘钝，脾未触及。II°没有杵状指(趾)的凹陷性水肿。

初步诊断：

风湿性心瓣膜病

二尖瓣狭窄，关闭不完全

心房快速颤动

心功能III级

诊疗意见：

心电图、胸片、心脏彩超。血WBC DC，ESR，肝功、肾功、血生化BNP、TNT、Mb。住院(病人拒绝，已向家人说明病情并请病人签字)，病情严重，再次建议病人转到急诊室。0.4mg 10%葡萄糖20ml，慢慢注射静脉(推)15min），st.青霉素G80万单位imq6h×3d(阴性后注射青霉素皮)。
0.25mgpoqd×3d.双氢克尿噻25mgpobid×3d。10%氯化钾10mlpotid×3天。开病证件明3天，三日后复诊。医师：李××

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