门诊病历模板样本（门诊病历模板示范电子版）

什么是门诊病历模板样本：中医病历模板

推荐答案2010-8-1318:40姓名翻译多少钱可靠？打印在哪里？胡。性别:女性

年龄：年龄：汉族

婚:离婚出生地:天津:

职业：退休入院时间：2010-05-199:30

发病节气夏记录时间：2010-05-199:30

病史陈述者：病人及其家属确认并签字：

主诉:腹膜透析2年，下肢水肿2月，加重胸闷憋气，难以平躺1天。

现病史：患者2年前因乏力纳差到我院就诊，肾功能检查显示：Cr:1040umol/LBUN:58.96mmol/LCO2CP:10.7mmol/L双肾B超:双肾实质性损伤、双肾萎缩、右肾囊肿、腹膜透析置管术、腹膜透析肾替代治疗、治疗后出院。后间歇性门诊复查诊治，定期透析，病情稳定。1年半前，患者因感冒后面部和下肢水肿，伴胸闷窒息，住院治疗，中西医结合治疗，中医清热痰，促进血液循环血瘀治疗，西医腹膜透析控制血压、冠、贫血、钙磷代谢紊乱治疗，脑梗死复发、智力不清、昏睡、言语不良等症状，病情危重，积极治疗后病情改善，稳定出院。出院后，患者间歇性门诊治疗，定期透析。一年前，由于疲劳后面部和四肢水肿，门诊收入住院。住院期间，主要治疗血压、冠状病、贫血和钙磷代谢紊乱，病情稳定出院。后间歇性门诊定期治疗，病情稳定。6月前，患者出现胸闷窒息进一步系统治疗，住院，住院腹膜透析、控制血压、冠状病、贫血等治疗，病情稳定后出院。2月前，患者双下肢水肿逐渐加重，近4天出现胸闷窒息，伴有胸闷进一步系统治疗，住院、腹膜透析、控制血压、冠状病、贫血等治疗。Rt：RBC:3.511012/L,HGB:103g/L；查生化：尿素(UREA)：8.55mmol/L，肌酐(CREA)：616.80umol/L。今天早上胸闷加重，难以平躺。为了进一步系统的诊断和治疗，我们在我院门诊就诊，收入我科。症状：神清，精神不好，疲劳，胸闷窒息，下肢水肿，全身困倦，纳呆，睡眠不安，无尿，大便，舌淡苔白，脉沉弱。

既往史:慢性肾炎40多年，慢性肾衰竭2年，高血压10多年，最高血压230/130mmHg，平日服用拜新同、倍他乐克，血压控制在140-150/90mmHg，否认糖尿病史、冠心病史10多年，脑出血史10多年，右上肢活动不良，记忆力差，甲状腺功能减退1年，否认肝炎、结核病等传染病史，2年前在我院进行腹膜透析置管术，否认创伤史，2年前因贫血住院O类型悬浮红细胞12u，未知的疫苗接种史

过敏史：否认药物和食物过敏史

家族史：否认家族遗传史

其他情况：出生在天津，长期居住在天津，否认当地疾病和流行病的接触史，疫区的接触史，冶炼和旅游的历史，吸烟的历史，饮酒的历史，温和的气质，没有特殊的饮食偏爱，15岁的初潮，5天的月经，28天的月经周期，49岁的绝经，适龄的结婚，现在离婚了。未有生育

西医查体：

T：36.5℃P：85次/分R：18次/分BP：140/100mmHg

精神清醒，精神虚弱，发育正常，营养偏差，自主体位，体检合作，全身皮肤巩膜无黄染和出血点，浅表淋巴结无肿大，头部正常无畸形，咽部正常，扁桃体无肿大，气管居中，甲状腺小，颈软无抵抗，颈动脉搏动对称无异常，颈静脉无怒张，胸部对称无畸形，双肺敲诊清音，呼吸音粗，双肺闻湿罗音，心界小，心音正常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理噪音，腹部平坦柔软，下腹可见6cm手术疤痕和腹透管、无压痛、无反弹痛、肝脏、脾脏、肠鸣正常、无胃肠道形状、肾脏无敲击痛、脊柱四肢无畸形、右上肢活动不良、下肢水肿、前后阴未检查。

中医查体：

神清，精神虚弱，疲劳，胸闷憋气，下肢水肿，全身困倦，纳呆，睡眠不安，排便不足，舌淡苔白，脉沉弱。

辅助检查：

2010-5-15天津中医药大学第一附属医院验血Rt：RBC:3.511012/L,HGB:103g/L；

生化：尿素(UREA)：8.55mmol/L，肌酐(CREA)：616.80umol/L

初步诊断：中医诊断：肾衰

证侯诊断：脾肾虚浊毒

西医诊断：慢性肾衰竭(尿毒症腹膜透析)

肾性高血压

甲状腺功能减退

脑出血后遗症

辨病辨证依据：

患者脾肾虚弱，水湿不能运输，湿阻滞，气机不光滑，血阻滞，导致气滞血瘀；长时间湿热，湿热互结，停留三焦，阻塞气机，使脾肾阴损伤，升降异常，清不上升，浊度不能排出，滞留体内；湿邪长时间，变成浊毒，损害脏器，损害气血，导致脏器缺乏，气血不足，最终发生肾衰竭。

西医诊断依据：

1、病史:高血压病史10多年，最高血压230/130mmHg，平日服用拜新同、倍他乐克，血压控制在140-150/90mmHg糖尿病慢性肾炎病史40多年，慢性肾功能衰竭病史2年，肝炎、结核病等传染病史

2、症状：腹膜透析2年，双下肢水肿2月，加重胸闷4天。

3、查体：Bp：140/100mmHg双肺呼吸音粗，双肺能闻到湿罗音，心界小，心音正常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理噪音，腹部平坦柔软，下腹可见约6cm手术疤痕和腹透管，无压痛无反弹痛，双肾区无敲击痛，右上肢活动不良，双下肢水肿。

4、理化检查：2010-5-15天津中医药大学第一附属医院验血Rt：RBC:3.511012/L,HGB:103g/L；生化：尿素(UREA)：8.55mmol/L，肌酐(CREA)：616.80umol/L

中医鉴别诊断：

本病属于肾功能衰竭的范畴。肾功能衰竭应与虚拟劳动区分开来。两者主要为正虚。肾功能衰竭主要是由于肾脏疾病的长期损伤，或由于肾脏疾病的持续时间，脾肾功能衰竭、清阳不升高、浊阴不降低，导致体内水、湿浊、瘀血停滞、浊毒内涵。主要表现为神疲劳、腰膝酸痛、饮食不良、面色少华、头晕等正虚症状，可见水肿、呕吐、面色暗沉、嘴唇暗沉、腰痛固定或刺痛或皮肤甲状腺错误；虚拟劳动主要以脏腑亏损、气血阴阳虚劳、长期虚拟不再成为劳动机为主，以五脏虚证为主要表现要表现，多见形神衰竭、身体虚弱、大肉脱落、少吃厌食、心悸气短、自汗盗汗、面容憔悴、五心烦热、畏寒肢冷、脉虚无力等疾病。综合脉搏疾病，四诊合参，患者诊断为肾功能衰竭。

西医鉴别诊断：

本病属于慢性肾功能衰竭的范畴。慢性肾功能衰竭应与急性肾功能衰竭相鉴别。两者均为肾功能异常，但慢性肾功能衰竭发生在各种慢性肾功能衰竭疾病的基础上，持续发展，严重损害肾功能，肾功能衰竭缓慢。急性肾功能衰竭常导致急性肾功能衰竭，特别是休克时间长、肾毒性物质中毒、急性严重血管凝血、尿量突然减少、尿比例低、肌酐清除率下降50℅以上。慢性肾功能衰竭可根据病史、症状、体征及物理化学检查确定。

诊疗计划：

1、二级护理

2、肾内科护理常规，腹膜透析护理常规

3、低盐低脂饮食

4、负离子空气治疗(1/日)

5、病床紫外线消毒(1/日)

6、记出入量

7、血压(2/日)

8、保留体内导管

9、完善入院检查，检查多导心电图自动分析

10、治疗主要是腹膜透析、扩冠、甲状腺功能减退、降压、贫血和对症治疗

腹膜透析液2000ML腹膜透析Tid[院内自备]

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单硝酸异山梨酯缓释片60mg口服Qd[院内自备]

左甲状腺素钠片25ug口服Qd[院内自备]

叶酸片10mg口服Tid[院内自备]

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缬沙坦胶囊80mg口服Qd[院内自备]

碳酸氢钠片1g口服Tid[院内自备]

这是住院病历的格式。门诊病历比较简单，写日期

只要主诉，现在的病史，既往的病史，其他补充，就要体检，中药汤剂，中成药和西药(用法用量)。

加快门诊病历模板样本：门诊病历书写规范（常见慢性病）

1、高血压能催促吗？发生了什么事？

【主诉】间歇性头晕头痛10多年，加重1周。

【现病史】10年来，患者常出现间歇性头晕、头痛、视力模糊、黑暗、晕厥等不适症状，血压高达160/100mmHg，间歇服用卡托普利、利血平、硝苯地平等降压药物，血压控制在120/80mmHg左右。一周前，患者再次出现头晕、头痛等不适症状。中医:舌苔脉象和二便。

高血压病史10多年。

【个人及过敏史】嗜少量烟酒史，否认传染病、食品、药物过敏史。

【家族史】父亲健康，母亲高血压史。

【体检】T：P：R：BP：

【辅助检查】阳性检查结果及与本病相关的辅助检查结果。

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息，适当运动/注意少吃****饮食等。

2、II型糖尿病

【主诉】糖尿病病史3年多，头晕、胸闷、乏力一周

【现病史】患者发现血糖升高已有3年多。表现为头痛、头晕、口渴、口苦、乏力等。一周前，患者感到比以前更饿、头晕、胸闷、胸痛和疲劳。舌脉和二便。

【既往史】患有“糖尿病”病史3年。

【个人及过敏史】无食物药物过敏史。

父母都死了，否认有家族遗传病和传染病史。

血脂：总胆固醇5.55mmol/L；甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L。

3、冠心病

【主诉】间歇性心前区疼痛3天

【现病史】3小时前，患者活动时，心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射性，无出汗，服用速效救心丸后有所改善，随后间歇性发作，伴有心悸。舌象:舌暗或紫暗，苔白，舌体大小适中，无齿痕，活动自由，舌底红色，无迂曲。脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。

【既往史】冠心病10多年，双侧关节炎8年，结肠炎5年。

无烟酒等不良习惯，否认药物、食物过敏史。

【家族史】父母已故(死因不明)，1哥2弟身体健康，否认家族有遗传传染病史。

辅助检查心电图：1、窦性心律2、右束支阻滞不全3

4、脑梗塞

【主诉】头痛头晕半年多，加重右肢无力2周。

【现病史】患者报告说，由于半年前间歇性头痛、头晕、头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，症状逐渐恶化。当时，在附近的诊所接受治疗（具体的药物名称和剂量未知）后，症状没有改善。两周前，上述症状在受累后进一步化，他来到了诊所。二便正常，夜间睡眠差，舌红，苔藓白油腻，脉弦光滑。

高血压病史10多年，最高血压200/100mmHg，近期服用博苏2.5mgpobid，血压控制还可以；2004
年发现冠心病、房颤，现服用欣康20mgbid；11月17日于二炮医院住院期间发现2型糖尿病，饮食控制，血糖尚可。20年前因可疑乳腺癌行双乳腺切除术；10年前因胆结石于304医院