工伤认定申请表 样本（个人工伤认定申请表样本）

工伤认定申请表样本延期吗？如何填写个人工伤认定申请表的范本？

工伤认定申请表有多长？你想怎么做？

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街道，身份证号码：×××，是××公司员工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项：

依法确定申请人的请求×××(时间)受伤。

事实及理由：

申请人是×××公司员工，于××××年××月入公司，在××工作岗位××年××月××日常工作时间，发生××工作事故导致申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，××市××医院治疗，诊断为××，现在住院了××一个月，花医药费××元。

根据《工伤保险条例》第一条×根据本条的规定，申请人的伤害属于工伤。鉴于被申请人主动申请工伤鉴定，根据《工伤保险条例》第十七条第二款的规定，劳动部门应当对申请人的伤害进行调查核实，并依法人的伤害为工伤。

××县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字):××

××××年××月××日

法律依据：

《工伤保险条例》

第十八条工伤认定申请应当提交下列材料：

(一)工伤认定申请表；

(二)与用人单位有劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料；

(三)医疗诊断证明或职业病诊断证明(或职业病诊断鉴定证明)。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因和职工伤害程度。

工伤认定申请人提供的材料不完整的，社会保险行政管理部门应当一次性书面通知工伤认定申请人需要纠正的所有材料。申请人按照书面通知要求纠正材料后，社会保险行政管理部门应当受理。

工伤认定申请表样本图网：工伤认定流程 赔偿标准(1

20221月17日上午10点，国务院新闻办公室召开新闻发布会，国家统计局发布了2021年居民收入和消费支出，其中城市居民人均可支配收入47412元。根据公布的最新统计数据，一次性死亡补贴标准发生了新的变化。(1-10等级，工亡)归纳整理供大家参考！

需要在什么期限内申请

(一)用人单位一方的申请期限

根据《工伤保险条例》和《工伤鉴定办法》的规定，职工发生事故伤害或者依照《职业病防治法》的规定被诊断、鉴定为职业病的，所在单位应当自事故伤害发生之日起30日内向协调区社会保险行政管理部门申请工伤鉴定。有特殊情况的，经社会保险行政管理部门同意，可以适当延长申请期限。

特别注意辞职可以催促模板下载：根据《工伤保险条例》第17条的规定，单位未在30天内提交工伤认定申请的，在此期间发生的工伤待遇等相关费用由用人单位承担。

(二)劳动者一方的申请期限

用人单位未在规定期限内申请工伤鉴定的，受伤职工或者其近亲属、工会组织可以直接按照本办法第四条的规定申请工伤鉴定。

特别注意：工会组织也可以申请哦！

(三)申请期限超过一年的特别规定

根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》

有下列情形之一延误申请时间的，视为不属于职工或其近亲属的原因：

(1)不可抗力；

（2）人身自由受到限制；

(三)属于用人单位的原因；

(四)社会保险行政部门登记制度不完善；

(五)当事人申请仲裁，对是否存在劳动关系提起民事诉讼。

二需提交哪些材料

根据《工伤鉴定办法》的规定，工伤鉴定申请应当填写《工伤鉴定申请表》，并提交下列材料：

(一)与用人单位有劳动关系(包括事实劳动关系）和人事关系的劳动、雇佣合同文本复印件或其他证明材料；

(二)医疗机构出具的受伤后诊断证明或职业病诊断证明(或职业病诊断鉴定证明)。

三社保部门受理多久？

材料不完整的，应当书面通知申请人所有需要纠正的材料。社会保险行政管理部门收到申请人提交的所有纠正材料后，应当在15日内作出受理或者不受理的决定。

社会保险行政部门决定受理的，应当出具《工伤认定申请受理决定书》；决定不受理的，应当出具《工伤认定申请不受理决定书》。

工伤认定需要多长时间？

社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定，并出具《工伤认定决定》或者《工伤不认定决定》。

社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起15日内作出工伤认定决定。

社会保险行政部门应当自工伤决定作出之日起20日内，将工伤决定或者工伤决定送达受伤职工（或者其近亲）和用人单位，并抄送社会保险机构。

五工伤认定的前提不一定是劳动关系

最高法院认为，一般情况下，社会保险行政部门应当在职工与用人单位之间存在劳动关系的前提下，确定职工工伤，但在特殊情况下有例外。

最高法院（2018）最高法律银行第151号行政判决认为，当有非法分包和分包时，用人单位不以是否存在劳动关系为前提，承担职工的工伤保险责任。用人单位违反法律、法规将承包业务分包给不具备用人主体资格的组织或者自然人的，由非法分包、分包的用人单位承担工伤保险责任。

六不服工伤认定结论怎么办

职工或者其近亲属、用人单位不接受或者不接受工伤决定的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

特别提醒：可以选择行政复议或行政诉讼，这里的行政复议不是行政诉讼的先决程序。在实践中，一些单位通常选择在诉讼前复议，以节省时间。

七工伤待遇计算标准

总结《工伤保险条例》的相关规定和最新统计数据，供实践参考。

一、1-10一次性伤残补贴

根据《工伤保险条例》第三十五条、第三十六条、第三十七条的规定，工伤保险基金应当支付一次性伤残补贴，标准如下：

本人工资×27个月

本人工资×25个月

本人工资×23个月

本人工资×21个月

本人工资×18个月

本人工资×16个月

本人工资×13个月

本人工资×11个月

本人工资×9个月

本人工资×7个月

本人工资：是指工伤职工因工作事故或职业病前12个月的平均月工资。工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按统筹地区职工平均工资300%计算；工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按统筹地区职工平均工资60%计算(下同)。

二、1-6级伤残津贴（按月享受）

根据《工伤保险条例》第三十五条、第三十六条的规定，职工因工致残被认定为一级至六级伤残的，按月支付伤残津贴，标准如下：

本人工资×90％

本人工资×85％

本人工资×80％

本人工资×75％

本人工资×70％

本人工资×60％

说明：1）1-4伤残津贴由工伤保险基金支付，实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足；

2）5-6残疾津贴由用人单位在难以安排工作的情况下支付。残疾津贴实际金额低于当地最低工资标准的，用人单位应当补足差额。

三、5-10一次性工伤医疗补助和残疾就业补助

1）一次性工伤医疗补助：由工伤保险基金支付；

2）一次性残疾就业补贴：由用人单位支付；

根据残疾等级确定上述两金标准，工伤保险条例没有规定统一标准。具体标准授权各省、自治区、直辖市人民政府一般按一定工资倍数计算。可在各省工伤保险条例或工伤保险办法中查阅（江苏省规定特殊，采用定额标准，见以下）。

例如：广东省一次性工伤医疗补助和残疾就业补助标准

一次性工伤医疗补助：

本人工资×10个月

本人工资×8个月

本人工资×6个月

本人工资×4个月

本人工资×2个月

本人工资×1个月

残疾一次性就业补贴：

本人工资×50个月

本人工资×40个月

本人工资×15个月

根据《江苏省实施情况》，江苏的规定相对特殊〈工伤保险条例〉本办法规定，采用定额标准：

在上述标准的基础上，一次性工伤医疗补助金增加40%。

9.5万元

8.5万元

4.5万元

3.5万元

2.5万元

1.5万元

江苏省还特别规定，工伤职工本人提出与用人单位解除劳动关系，解除劳动关系时距离法定退休年龄不足5年的，一次性工伤医疗补助和一次性残疾就业补助按以下标准执行：不足5年的，全额支付80%；不足4年的，全额支付60%；不足3年的，全额支付40%；不足2年的，全额支付20%；不足1年的，全额支付10%，但《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条规定的除外。达到法定退休年龄或者按照规定办理退休手续的，不得支付一次性工伤医疗补助和一次性残疾就业补助。

四、停工留薪期工资

停工期间，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工期一般不超过12个月。经设区市劳动能力鉴定委员会确认，伤情严重或者特殊的，可以适当延长，但不得超过12个月。

注：实践中的主流做法是根据工伤前12个月的平均工资来确定。

在实践中，各地在计算停工留薪期原工资福利是否包括加班费时，有不同的做法。

例如，广东省高等法院《关于劳动人事纠纷仲裁与诉讼联系的若干意见》（2018）7。在工伤停工期间，劳动者的原工资和福利待遇保持不变，由单位按月支付。工伤停工期间的工资按工伤前12个月的平均工资（包括加班工资）支付。

上海高院民一庭调查参考（〔2014〕15人们倾向于认为，原工资不应包括加班工资。

五、停工留薪期护理

不能自理的工伤职工在停工留薪期间需要护理的，由所在单位负责。

单位未安排护理的，由单位支付护理费。如何确定护理费标准？各地没有统一的做法。

例如，《广东省工伤保险条例》规定，工伤职工在停工期间不能照顾自己
理的，由所在单位负责。所在单位未派人护理的，应当参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准向工伤职工支付护理费。

{n}

六、评残后的护理费

{n}

工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从